关于市医疗保障局工作情况的报告

——2021年10月28日在漯河市第七届人民代表大会

常务委员会第四十二次会议上

市医疗保障局局长李红卫

主任、各位副主任、秘书长、各位委员：

　　根据会议安排，现就市医疗保障局工作情况报告如下，请予审议。

　　一、接受评议询问情况

　　市医保局高度重视人大常委会评议询问工作，作为发现解决问题、提升工作水平、促进医保惠民的重要契机，提高站位、全力配合、抓好落实。

　　（一）加强组织领导，扎实部署推进。市医保局成立领导小组和6个工作组，研究制定实施方案和推进台账，各工作小组进一步细化任务，逐项分解列出清单，明确责任到人。坚持一周一汇总、一周一调度，领导小组每周听取情况汇报，及时研究解决问题。班子成员对分管单位承担的工作勤过问、常指导、严督促，带动全局上下合力推进落实。

　　（二）诚恳征求意见，深入查摆问题。扎实开展“走基层、听民声、促反思”活动，班子成员和全局同志结合推进工作，深入联系单位、服务对象和基层群众，听取意见。通过医保微信公众号、发放征求意见函、设置征求意见箱、用好热线电话等形式广泛征求意见，邀请人大代表、“两定”机构、参保单位、参保人员代表进行座谈，面对面听取意见。

　　（三）突出结果导向，着力整改落实。坚持“即知即改、立行立改、边评边改”，对自查发现的11个问题、人大评议调查组反馈的15个问题，分类列出21项整改任务，研究制定整改方案，明确责任单位、完成时限，确定专人负责整改事项的落实。实行整改“销号制”，解决一个销号一个。截至目前，已完成17项整改任务，持续推进整改4项。

　　二、主要工作成效

　　在市委、市政府正确领导和市人大监督支持下，我们持续推改革、强管理、优服务、兜底线，全民参保、医保扶贫、医药招采、基金监管和医保支付方式改革工作走在全省前列，我市被确定为全省医保支付方式改革等5个省级试点和高血压、糖尿病门诊用药保障示范城市，全面深化改革连续2年被市委评为先进单位，完成年度目标被市政府评为先进单位，医药集中带量采购、医保基金监管经验做法在全省推广。

　　（一）全民参加医疗保险目标基本实现。深入实施全民参保计划，突出大中专学生、困难群众、新增市场主体等重点人群，狠抓宣传动员、参保政策落实，优化提升经办服务，加强部门协同配合，实现参保人数总体稳中有升。目前全市基本医疗保险参保总人数达235.26万人，参保率稳定在98%以上。

　　（二）医疗保障水平持续提高惠及群众。全面落实新版医保目录，更多癌症及罕见病治疗用药、慢性病用药、儿童用药等救命救急的好药和网上诊疗项目纳入医保支付范围。积极争取将我市医院88种中药制剂纳入了医保。建立门诊特定药品制度，将57种治疗癌症等重特大疾病药品纳入医保门诊报销。保障高血压、糖尿病门诊用药，不设起付线，报销比例由50%提高到60%。做好异地就医结算服务，参保人员可在全国3.8万家定点医院直接结算。全市医保范围内住院医疗费用平均报销比例稳定在75%左右，贫困人口医保实际报销比，较2016年提高了近30个百分点。

　　（三）新冠肺炎疫情防控保障高效到位。扩大医保支付范围，预付救治资金2290万元，确保了患者不因费用问题影响就医、收治医院不因支付政策影响救治。高效组织防控药品招标采购，保障了临床救治需要。落实医保费减缓政策，为1261家企业减征缓缴资金近8000万元，切实帮助企业纾难解困。全力保障疫苗费用，及时足额支付2.81亿元医保基金，支持建立免疫屏障。

　　（四）重点领域改革事项实现新的突破。城镇职工基本医保和生育保险合并实施。基本医保市级统筹全面做实。牵头组织豫南联盟6类41个医用耗材集中带量采购、最高降价91%，推动国家和省集中带量采购药品耗材落地使用，年节约药品耗材费用约2亿元。医保基金总额预算管理全面实施，按疾病诊断相关分组（DRG）加点数法付费运行，县域医共体付费改革探索推进。医疗服务价格先后12次调整，支持了公立医疗机构可持续性发展。

　　（五）基金监管力度加大形成高压态势。连续开展“加强医疗保障基金监管专项整治年”活动，坚持“公立民营一样查、大额小额一起查、所有线索一律查”，健全多部门协同监管机制，建立举报奖励制度，探索推进信用监管，初步形成打击欺诈骗保高压态势。累计拒付追回医保基金4864.65万元，打击欺诈骗保工作保持全省第一方阵。

　　（六）医保公共服务优化赢得群众满意。深化“放管服”改革，实现企业“零材料”“零跑腿”办理参保登记。制定《医疗保障政务服务事项清单》和《办事指南》，实现服务事项名称、条件、材料、流程、时限、依据“六统一”。加强服务大厅规范化建设，抓好“减证便民”，实施“好差评”制度，办事群众对医保服务满意率全年稳定在95%以上，市医保局服务窗口被评为全市“最美文明服务窗口”。

　　三、问题整改落实情况

　　（一）贯彻执行宪法及相关法律法规方面。一是加强法律法规学习宣传。组织全局同志深入学习《宪法》《民法典》等法律，对《医疗保障行政处罚程序暂行规定》等法规进行解读培训，并通过新媒体平台发布，提升了社会知晓度。二是加大打击欺诈骗保力度。组织对定点医药机构开展全覆盖检查，查处392家，追回医保基金478.95万元。联合公安、卫健部门开展假病人、假病历、假票据“三假”查处专项行动，移交司法机关2人。9月9日，全省“规范使用医保基金行为专项抽查现场会”在漯河召开，总结推广我市“推进医保专项治理、加强医保基金监管”的经验做法。三是强化医保政策宣传。以我市成为全省医保政策“百县千乡万村”宣传试点为契机，建立全方位、广覆盖、立体化的宣传机制。在漯河日报、广播电视台等主流媒体开辟“医保政策专栏”，在微信公众号、抖音等新媒体发布政策和编发视频，建立医保专家宣讲团队、服务对象宣讲团队、乡村社区宣传团队“三支宣传队伍”，推行一笔一袋一扇一扑克一电话一喇叭“六个一”特色宣传形式。10月27日至28日，全省医疗保障政策“百县千乡万村”宣传宣讲活动工作推进现场会在漯河召开，我市做法在全省推广。四是明确民营医院收费政策。针对一些民营医院反映新版医疗服务价格文件未对民营医院做出规定的情况，市医保局积极请示争取省医保局支持，及时制定出台文件，规定“民营医院可自愿参照公立医院医疗服务项目管理，服务项目参照公立医院进行动态调价”，各民营医院十分满意，已有18家民营医院申报参照公立医院医疗服务项目管理。

　　（二）服务全市经济社会高质量发展和改革攻坚任务方面。一是深入推进医保支付方式改革。推行以按疾病诊断相关分组（DRG）付费为主的多元复合式医保支付方式，对18家二级以上试点医院不再实行定额控费，而以医院服务成本及服务数量和质量付费，促进了定点医院控制医疗成本、提高服务效能，医疗费用不合理增长初步得到遏制，今年1-8月，18家试点医院住院次均费用同比增长-2.05%，医院因医保基金不足推诿病人的现象不再发生。二是推动药品耗材集中采购成果落地。组织医疗机构填报采购量，协调药品生产、配送企业确保药品耗材质量和供应，严格落实30天回款。目前，我市已落地执行5批国家、省集中采购药品，推动国家、省、市集中采购7批医用耗材落地使用。三是建立医疗服务价格动态调整机制。提高体现医务人员技术劳务价值的医疗服务项目价格，降低大型设备检查检验项目价格，新增医疗服务价格项目42项，修订医疗服务价格项目210项，取消81项，优化了医疗收入结构。

　　（三）创优营商环境方面。一是完善“两定”机构协议管理政策。拟定《漯河市医药机构医疗保障定点管理规范（试行）》，从定点医药机构的资格条件、申请、评估、确定、运行管理、考核和医保经办服务等方面做了具体规范，医保经办机构即时受理医院药店定点申请，评估时间不超过3个月。二是优化门诊慢性病鉴定。由参保人到医保经办机构申请办理变为到本人所选的门诊慢性病定点医疗机构直接申请办理，参保人员在5个工作日内即可享受门诊慢性病待遇。三是推广医保电子凭证。截至目前，176家定点医疗机构职工医保开通率100%、621家定点药店开通率100%，全市激活人数超过80万人。四是提升医保业务办理便捷度。转诊转院备案、异地居住备案、医保关系转移、新增参保及停保等医保经办公共业务事项均实现电子化办理。五是加强基层经办服务。目前，乡镇（街道）、村（社区）没有医保机构和工作人员。我们努力争取政策支持，推动医保经办服务下沉，尽早实现“市县乡村”四级覆盖。

　　（四）统筹疫情防控和经济社会发展方面。一是优化医保经办服务。面向社会公布全市医保业务办理事项、联系电话、公共业务邮箱，推行“微信办”“预约办”“延期办”等多种非接触式办理方式，实现了医保经办业务网上办、不见面办、延时办。二是按政策实行企业医保费缓缴。缓缴减征医保费须严格执行上级政策，我们密切关注上级政策调整，一旦相关政策出台即办落实。

　　（五）贯彻落实市委重大决策部署方面。扎实做好巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果工作，在全市医保系统开展“基本医疗有保障政策落实大排查回头看”行动，切实做到“四个确保”，即确保基本医保应保尽保，确保倾斜政策应知尽知，确保慢性病证应办尽办，确保医保待遇应享尽享，全市共排查新鉴定办理慢性病证73人，保障了慢性病患者享受待遇。

　　（六）办理人大代表建议、批评和意见方面。制定了《漯河市医疗保障局联系人大代表工作制度（试行）》，认真开展人大代表建议办理“回头看”，安排专人对2019年以来市医保局主办的17件人大代表建议办理情况逐一回访，同时征集人大代表意见建议3条并纳入台账进行了整改。

　　（七）人民群众反映突出的热点难点问题解决方面。一是加强“两病”门诊用药保障。提高了高血压、糖尿病门诊用药保障待遇标准，由月支付限额20元/人提高至30元/人，“两病”患者享受待遇12.33万人次，报销费用514.26万元。二是发挥医保基金社会监督作用。出台《漯河市医疗保障基金社会监督员制度（试行）》，从人大代表、政协委员、新闻媒体、律师等不同行业，选聘14人组建社会监督员队伍参与基金监管。三是推进门诊异地就医直接结算。选定11家定点医院和定点零售药店，完成省内和跨省异地就医门诊直接结算测试，待省信息系统功能开通后即可开展异地就医直接结算。

　　四、下步工作打算

　　市医保局坚持把接受评议询问作为政治责任、重要任务，把讲认真作为根本工作态度，深入扎实抓好整改落实，务求取得新的更大成果。

　　（一）持续加力，抓好后续整改。加强对整改工作的领导，进一步夯实责任、细化措施，以一抓到底的韧劲抓整改。对已经完成的整改任务进行再检视，坚决防止问题反弹。对有整改时限的整改任务，压实整改责任，确保按时落实到位。对长期坚持的整改任务，有计划积极推进，不达到标准不销账。

　　（二）标本兼治，建立长效机制。围绕评议询问的8个方面，特别是涉及医保改革、医保管理、医保惠民等事项，在立足当前解决具体问题的同时，着眼长远举一反三建立管用机制，对各类问题深入剖析原因，探索制定针对性、操作性强的整改措施，以政策举措、制度机制的形式固定下来，力求从根本上解决问题。

　　（三）借势发力，促进各项工作。坚持把接受评议询问作为促进医保整体工作上台阶的重要契机，切实把评议询问尤其是整改成果转化为推进各项工作的强大动力，体现到医疗保障改革发展的成效上。认真学习贯彻市第八次党代会精神，按照市委、市政府“大干四季度、全力冲目标”的要求，全面抓好年初工作部署落地见效，确保圆满完成后几个月工作和全年目标任务，以做好工作的实际成效体现和巩固评议询问成果。