关于贯彻落实《漯河市人民代表大会常务委员会关于对市教育局等12个部门工作评议的建议》情况的报告

　　——2022年10月18日在漯河市第七届人民代表大会常务委员会第五十次会议上

　　市医疗保障局 李卫红

　　主任、各位副主任、各位委员：

　　根据会议安排，现就市医疗保障局贯彻落实《漯河市人民代表大会常务委员会关于对市教育局等12个部门工作评议的建议》情况报告如下，请予审议。

　　市医疗保障局以人大评议为动力，聚焦“政策宣传、基金监管使用、医保信息化”三个重点整改问题，推动医保改革再深化、经办服务再提升、工作作风再转变，三项主要问题整改分别取得“全省试点、全省第一、全省首批”成效。现将有关情况汇报如下：

　　一、问题整改情况

　　（一）“医保政策宣传还需进一步加强”方面。一是拓展宣传渠道。在漯河日报设置“医保专栏”、电台设置“医保之声”栏目、电视台开设“医保大讲堂”，定期发布医保政策，解读医保热点难点问题。建设官方网站和微信公众号，及时发布国家、省市医保制度文件、药品目录和医保分类报销政策。依托定点医疗机构、定点药店显示屏、结算窗口、宣传栏，设置医保政策板面、摆放宣传资料、张贴宣传海报，公布医保报销药品目录、医保费用结算政策。在乡村主干道打造医保政策宣传长廊，宣传城乡居民医保政策。二是打造宣传队伍。挑选业务骨干组成医保宣讲团队，聚焦群众反映的医保热点、难点、堵点问题，开展基层医保宣传培训，指导基层开展医保政策宣传活动。定期对医院医保办主任、药店医保工作负责人、参保单位医保工作人员进行医保政策和业务培训，打造由服务对象组成的医保政策宣传队伍。在县域范围内探索建立由医保工作管理员、医保工作联络员、医保工作指导员组成的医保政策宣传队伍，开展医保政策宣传工作，让基层群众了解医保政策、弄懂医保政策、享受医保政策。三是创新宣传形式。创新出了“一笔”“一画”“一喇叭”，加上“扑克”和“电话”的特色宣传形式，将医保政策通过圆珠笔、舞阳农民画、农村大喇叭、扑克牌、咨询服务电话等形式，艺术地、形象地展现出来，让群众感兴趣、能听懂、记得住。同时，紧贴群众所需、疑惑所在和利益所求，编排了医保戏曲进行巡回演出，印制了手提袋、纸扇等医保纪念品免费发放，在寓教于乐中让党的医保惠民政策“飞入寻常百姓家”。医保政策宣传工作得到了省医疗保障局的充分肯定，我市被确定为医保政策“百县千乡万村”宣传宣讲活动全省试点，全省医保宣传工作现场会在我市召开。

　　（二）“基金监管使用亟待进一步科学规范”方面。一是严格医保基金支出管理。制定医保基金总额预算管理办法，建立“结余留用、合理超支分担”的激励和风险分担机制。探索医共体总额付费，对舞阳、临颍紧密型县域医共体实行打包付费、按季预付。在基层医疗机构推行城乡居民门诊统筹按人头付费，进一步保障参保居民门诊医疗待遇。通过完善医保支付方式，提高了医保基金的使用效率。二是加强医保基金使用监管。建立医保医师制度，将监管对象由医疗机构延伸至医务人员。探索推进信用监管，组织全市2000多家定点医药机构在“信用漯河”网站公开承诺，接受社会监督。开展专项治理，通过现场检查、交叉互查、数据筛查、督导专查，实现定点医疗机构检查全覆盖。累计查处定点医院、药店1695家次，拒付、追回医保基金6614.8万元，移送司法机关6人，省医疗保障局称赞基金稽核“漯河模式”为全省做出示范引领。三是促进DRG付费更加科学合理。将DRG细分组由665组调整到810组，确保分组基准点数贴近临床实际。把DRG点数法和床日付费相融合，制定出台了具有我市特色的DRG点数法床日付费办法，破解了DRG付费长期住院病例难题，受到国家评估组的肯定和好评。四是提升基金科学管理水平。加大医保基金运行分析管理，不断提高基金管理规范化、科学化、精细化水平，保障了医保基金的安全使用。在国家医疗保障局开展的全国医保基金运行评价中，我市城乡居民医保基金运行评价排名全省第一。

　　（三）“医保信息化水平有待进一步提升”方面。一是建成医保信息平台。通过铺设医保网络专线，组织定点医疗机构网络接入，建成了纵向贯通、横向互联、安全可靠的医保信息骨干网络。二是上线运行医保新系统。全力推进医疗机构贯彻国家医保标准工作，顺利完成业务编码维护和我市全部79项医保门诊慢特病病种、128项医保按病种结算病种和“两定”单位等信息维护、审核，将“地方方言”转化为“国家通用语言”。精心做好医保新老系统切换工作，确保国家新医保系统上线期间群众能够享受正常医保待遇。三是实现医保移动支付。依托“豫事办”大力推广医保电子凭证激活应用，实现群众参保缴费、医保信息查询、省内门诊和购药结算、跨省异地就医结算以及在线缴费、在线就医、在线购药等“一码通”。在市中心医院、市医专二附院实现了医保移动支付上线应用，参保人员在手机上就能实现医保电子凭证建档、挂号、缴费、报告查询，实时进行医保结算，一键完成医保统筹基金、个人账户、自费费用结算，真正实现了让数据“多跑路”，让群众“少跑腿”，我市成为全省首批开通医保移动支付的省辖市。

　　二、取得的工作成效

　　（一）医保服务大局展现新作为。疫情防控保障高效到位，坚持“钱等疫苗”，在全省率先足额上解疫苗费2.59亿元，支付接种费用2500万元。先后3次降低核酸检测价格，有力支持建立“全民免疫屏障”。医保扶贫成果巩固拓展，健全重特大疾病医疗保险和救助制度，持续做到“基本医疗有保障”。医保倾斜政策减轻困难群众医疗负担3.02亿元，巩固拓展脱贫攻坚工作被评为“好”等次。“万人助万企”活动扎实有效，帮助包联企业解决难题16件，立足职能及时解决企业存在的医疗保障问题，被评为“万人助万企”活动优秀单位。

　　（二）医保惠民改革收获新成效。支付方式改革成效明显，DRG付费改革省级试点实现实际付费，18家试点医院住院病人次均费用8368元，较去年的8583元同比下降2.5%，平均住院日8.82天，较去年的9.71天同比下降9%，降低了群众医疗费用。门诊特定药品范围逐步扩大，将185种治疗癌症、罕见病等重特大疾病药品纳入门诊特定药品范围，参保患者在门诊购药也可报销，缓解了参保人员的就医经济负担。药品集采带来更多实惠，落地国家及省级集采药品645种、医用耗材52种，其中冠脉支架均价从1.3万元下降至700元左右，让人民群众享受到了看得见、摸得着的实惠。职工门诊共济保障机制开始实施，参保职工在普通门诊就诊就能享受医保报销待遇。

　　（三）医保经办服务取得新进展。降低定点医疗机构、定点药店服务质量保证金，预留比例由10%调整为5%，每年可增加流动资金4000多万元。开展“点对点”服务，解决参保单位缴费、医保关系转移接续等问题。采取“线上+邮寄”不见面服务，对转诊转院医保经办事项实行“线上办”。推进异地就医直接结算，选定56家定点医药机构开通普通门诊费用异地就医直接结算，16家定点医疗机构开通5种试点门诊慢特病跨省异地就医直接结算服务。市医疗保障局被评为营商环境和社会信用体系建设先进单位，医保窗口被授予2021年度“红旗窗口”，日常经办工作被省医疗保障服务中心评为优秀单位。

　　三、下一步工作打算

　　（一）全面提高基金监督管理水平。加强医疗保障数据统计分析，持续深化支付方式改革，进一步提高基金使用效率。依法打击违法违规行为，加大典型案例曝光力度，保持打击欺诈骗保高压态势，全力营造风清气正的基金使用管理环境。

　　（二）加快推进DRG付费改革全覆盖。根据试运行情况修订完善相关支付政策，尽早启动全市所有定点医疗机构DRG付费改革，实现我市定点医疗机构DRG付费全覆盖。

　　（三）持续提升医保信息化服务能力。以自动化办公、智能监管、数据统计分析、信息安全防护四大系统和医保网上服务大厅、智能场景调度中心建设为重点，加大信息化建设力度，为参保群众提供更加便捷、畅通、高效的医疗保障服务。

　　（四）常态化开展医保法规政策宣传。围绕群众关切的热点、难点问题，开展多角度、全方位的医保政策宣传，让人民群众能够充分掌握医保政策，享受医保待遇，增强医保政策的可及性和广大群众的医疗保障获得感、幸福感和安全感。